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什么是保险理赔调查?保险理赔调查有什么方式?

2019-02-25 6692 分享到:
用户在购买保险之后如果出现了事故是要进行保险理赔调查才能够进行下一步的理赔的,那么你们知道什么是保险理赔调查吗?其主要的调查方法是什么呢?下面就为大家推荐《什么是保险理赔调查?保险理赔调查有什么方式?》,欢迎阅读。

什么是保险理赔调查?保险理赔调查有什么方式?

什么是保险理赔调查?保险理赔调查有什么方式?

什么是保险理赔调查?
保险理赔调查是一个对保险事故进行详细核实调查的过程。保险公司在进行保险理赔调查时会把受益人提交的保险事故相关材料进行整合,最终确定保险事故发生的原因是否真实,是否属于保险合同中保险公司责任范围内。
保险理赔调查方式
a.查询职工医保(社保卡)/居民医保/新农合医疗就诊记录
保险公司主要是通过调查职工医保(社保卡)/居民医保/新农合医疗来获取被保险人的就医记录;
因此,职工医保(社保卡)/居民医保/新农合的医疗记录是调查的重中之重。
投保人在投保时或申请理赔时详细列明了保险公司有权通过本人身份证复印件或子女出生证明向任何医生、医院、诊所、保险公司、体检机构、社保中心等询问查看被保险人的医疗病历和记录,以及社保卡详细记载报销及消费,主要内容包含住院信息、门诊信息及药房购药等项目。
b.查询医院就诊记录
从职工医保(社保卡)/居民医保/新农合报销情况获取线索后,保险公司调查人员会了解医院及门诊就诊记录。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断用户投保前是否健康。
一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范,上面有用户基本信息、病程记录,还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映,而这些记录相互印证、相互制约,改一处记录,往往也得相应地改其他记录,因此要想改得天衣无缝,难度往往很大。
c.查询同行业理赔记录
现实中,各家保险公司调查人员之间都互通有无,同样会通过身份证检索来了解被保险人有无既往理赔记录。目前也是保险理赔调查比较常用的办法。
在了解过理赔调查程序后,很多用户会担心:保险公司会不会故意调查找理由拒赔我啊?不会!
只要你不是骗保,就没有任何影响,坦然接受保险公司的调查就OK了!所以,朋友们,在投保时切莫抱有侥幸之心!填写健康告知时,问及病史情况,一定要如实回答。
保险理赔调查是如何进行的?
第一,投保前,保险公司有核保平台和人工核保两种。现在很多保险公司都与医疗机构有联系。保险公司之间更不用说了。以某安为例,现在是手机操作无纸化作业。
首先投保前需要如实告知基本信息和身体状况。最后一步机器审核,就是自核阶段。如果机器数据里没有你的既往病史,会默认通过。如果有会进入人工核保阶段。什么情况会进入人工审核呢?
1,有病史的。或者其他保险公司拒保的。
2年龄偏大的。50以上大病险超过10万就会通知客户去体检。
3。保额超过50万的,需要调察资产。如果年收入很低,不是想买多少就买多少的。
第二,投保之后。
只要投保成功,保单生效后两年,按保险法的规定,只要没有“不可抗拒因素”,如地震,战争等等。保险公司都会理赔。当然,在理赔时,对客户会进行查勘。保险公司一般有专门的“核赔”人员,对理赔申请进行详细的调查。注意不是售后理赔人员。
保险调查一般是外包给专业调查公司或保险公司自己组建团队在操作,有复杂的社交网络。包括但不仅仅局限于医院、卫生防疫站、体检中心、社保中心;派出所、交警大队、安监局等等,如果嫌疑很大。小到村里卫生所都会调查。
随着互联网的发展,以后的理赔会更像美国等发达国家靠拢,客户无需提供医疗资料了,保险公司直接给医院结账,或者由保险公司向相关医院获取资料。
那么什么情况下会深入调查呢?
1,刚过等待期就理赔。如某安小病30天。大病90天。这种情况一般会调查。不要怀疑保险公司实力。
2,如实告知身高体重病史等和客户住院信息不一致的,一定彻查。
3,保险额度巨大的。
4,多次申请理赔的。
5,平时抽查。
以上就是关于保险理赔调查的方式以及相关情况的介绍,所以说在事故出现之后你们还应该提供相应的资料供保险公司调查。
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